Meldingsformulier

Meldingen, suggesties of klachten? Vul dan onderstaand formulier in! Velden met een * zijn verplicht.

Meldingsformulier
  1. Betreft
    Ongeldige invoer
  3. Voornaam
    Gelieve dit veld correct in te vullen
  4. Naam
    Gelieve dit veld correct in te vullen
  5. Straat + nr
    Gelieve dit veld correct in te vullen
  6. Postcode + Gemeente
    Gelieve dit veld correct in te vullen
  7. Telefoon
  8. E-Mail
    Gelieve een geldig e-mailadres in te vullen
  10. Afdeling waarop deze melding betrekking heeft
    Ongeldige invoer
  12. Omschrijving van de suggestie/ klacht / melding
    Gelieve een boodschap in te vullen
  13. Datum van gebeuren
    Ongeldige invoer
  14. Tijdstip van gebeuren
    Ongeldige invoer
  15. Plaats
    Ongeldige invoer
  16. Bent u de waarnemer?
    Ongeldige invoer
  17. controle
    Ongeldige invoer
  18. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Algemene contactinfo

Gasthuisstraat 2 – 1730 Asse
T 02 452 80 67 
F 02 452 22 02

Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.

Volg ons op Facebook!

Meldingen of klachten?

Meldingsformulier
webdesign by conversal